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juris Nachrichten

Gericht/Institution:BSG
Erscheinungsdatum:21.02.2022
Entscheidungsdatum:17.02.2022
Aktenzeichen:B 3 KR 13/20 R, B 3 KR 14/20 R, B 3 P 6/20 R, B 3 KR 17/20 R, B 3 KR 9/20 R
Quelle:juris Logo
Normen:Art 19 GG, Art 12 GG, Art 3 GG, § 133 SGB 5, § 71 SGB 5, § 12 SGB 11, § 1 PBefG, § 11 RDG, § 35 SGB 5, § 140 SGB 11, § 54 SGG, § 33 SGB 11, § 54 SGB 12, § 55 SGB 9 2018, § 37 SGB 5, § 163 SGG, § 88 SGB 10, § 49 SGB 5, § 21 SGB 6, § 240 SGB 5, § 161 SGB 6, § 167 SGB 6, § 49 SGB 9 2018, § 69 SGB 9 2018, § 46 SGB 9 2018

Terminbericht des BSG Nr. 6/2022 zu Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der sozialen Pflegeversicherung

 

Der 3. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 17.02.2022, in der er aufgrund mündlicher Verhandlung über fünf Revisionen in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung sowie der sozialen Pflegeversicherung zu entscheiden hatte.

1) B 3 KR 13/20 R
Sozialgericht Lübeck - S 1 KR 313/13, 10.05.2016
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht - L 5 KR 112/16, 17.10.2019

Im Streit steht die Vergütung von Krankentransportleistungen privater Krankentransportunternehmen.

Die Kläger sind ein Verein für Krankentransporte, Behinderten- und Altenhilfe und dessen Tochtergesellschaft. Sie erhielten ab 2009 (Kläger) bzw im Mai 2017 (Klägerin) Genehmigungen für die Durchführung von Krankentransporten mit Personen, die während der Fahrt einer medizinisch fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtung des Krankenkraftwagens bedürfen, mit zwei Fahrzeugen außerhalb des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes in Neumünster in Schleswig-Holstein. Diese Genehmigung ist landesrechtlich zu erteilen, soweit die zusätzlichen Kapazitäten keine Beeinträchtigung des von den Kreisen und kreisfreien Städten in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft sicherzustellenden Rettungsdienstes und des darin einbezogenen Krankentransports erwarten lassen (§ 6 iVm § 10, § 11 Abs 3 Rettungsdienstgesetz Schleswig-Holstein in der hier maßgebenden, bis zum 24.5.2017 geltenden Fassung). Gemessen daran seien hier zwei weitere Krankentransportfahrzeuge verträglich gewesen. Die Genehmigungen berechtigten und verpflichteten die Kläger dazu, im Betriebsbereich - hier dem Gebiet der Stadt Neumünster - während der festgelegten Betriebszeiten - hier täglich von 6:00 bis 18:00 Uhr - mit der genehmigten Anzahl von Fahrzeugen auf Anfrage Krankentransporte durchzuführen und hierfür eine eigene Zentrale vorzuhalten. Der Kläger kam dem bis Ende 2016 nach, die Klägerin von Juni 2017 an; im April 2018 stellte sie den Betrieb ein.

Nach Aufnahme von Vergütungsverhandlungen im November 2009 machten Krankenkassen unter Einschluss der Beklagten dem Kläger im August 2012 ein Angebot, auf dessen Grundlage die Krankentransportleistungen vorläufig vergütet wurden (59,00 Euro zzgl 1,90 Euro ab dem 11. Beförderungskilometer). Eine endgültige Entgeltvereinbarung kam nicht zustande wie später ebenfalls nicht mit der Klägerin.

Auf die im Juni 2013 erhobene Klage zuletzt mit dem Ziel einer Grundpauschale von 84,42 Euro und einem Besetztkilometerentgelt von 2,01 Euro ab dem 1. Besetztkilometer hat das SG die Beklagte bei Klageabweisung im Übrigen verpflichtet, dem Kläger höhere Entgelte nach ihrem letzten Angebot zu zahlen (63,00 Euro zzgl 1,95 Euro ab dem 7. Beförderungskilometer; 64,60 Euro zzgl 2,00 Euro ab dem 7. Besetztkilometer ab dem 1.1.2015; 66,50 Euro zzgl 2,05 Euro ab dem 7. Beförderungskilometer ab dem 1.1.2016). Die Berufung (nur) des Klägers hiergegen und die Klage der erst im Berufungsverfahren beigetretenen Klägerin blieben erfolglos: Nach den in der Rechtsprechung entwickelten Maßstäben hätten sie weder Anspruch auf höhere Vergütung für in der Vergangenheit durchgeführte Krankentransporte noch auf Abschluss entsprechender Vereinbarungen (Hinweis auf BSG vom 20.11.2008 - B 3 KR 25/07 R - SozR 4-2500 § 133 Nr 3); die für andere ortsnahe private Krankentransportunternehmen vereinbarten Entgelte unterschieden sich nicht wesentlich von den Angeboten der Beklagten hier.

Mit ihren vom Senat zugelassenen Revisionen rügen die Kläger die Verletzung von Art 19 Abs 4, Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG sowie von § 133 SGB V. Dessen Regelung verwirkliche kein Marktmodell; sie hätten Anspruch auf leistungsgerechte Entgelte unter Berücksichtigung ihrer plausiblen Kalkulation. Mangels eines außergerichtlichen Streitschlichtungsmechanismus seien diese Entgelte gerichtlich festzusetzen.

Die Revisionen der Kläger waren unbegründet. Zutreffend hat das LSG die Klage der Klägerin abgewiesen und die Berufung des Klägers gegen die teilweise Abweisung seiner Klage zurückgewiesen. Dass den Klägern von Rechts wegen Anspruch auf eine höhere Vergütung der von ihnen durchgeführten Krankentransporte zustehen könnte, ist nach den Feststellungen des LSG nicht zu erkennen.

Sind Entgelte für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes und anderer Krankentransporte nicht durch landesrechtliche oder kommunalrechtliche Bestimmungen festgelegt, schließen die Krankenkassen oder ihre Landesverbände gemäß § 133 Abs 1 Satz 1 SGB V in der seit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) im Wesentlichen unveränderten und der Sache nach auf die bei Einführung des SGB V zurückgehenden Fassung Verträge über die Vergütung dieser Leistungen unter Beachtung des § 71 Abs 1 bis 3 SGB V mit dafür geeigneten Einrichtungen oder Unternehmen. Diese Vorschrift findet hier Anwendung, nachdem eine landesrechtliche Bestimmung von Benutzungsentgelten für Krankentransportleistungen mit Krankenkassen oder deren Verbänden und dem Verband der privaten Krankenversicherung ausschließlich für die im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes erbrachten Leistungen vorgesehen ist (§ 8a Rettungsdienstgesetz Schleswig-Holstein <RDG> in der bis zum 24.5.2017 geltenden Fassung bzw seither § 7 idF des Gesetzes vom 28.3.2017, GVOBl 256), was der Senat in Ermangelung entsprechender ausdrücklicher Feststellungen des LSG den maßgeblichen Vorschriften selbst entnehmen kann.

Erreichen Krankenkassen und Leistungserbringer keine Verständigung zur Vergütung von Krankentransportleistungen, die dem Anwendungsbereich von § 133 Abs 1 SGB V unterfallen, gewährt die Regelung ständiger Rechtsprechung des BSG zufolge weder ausdrücklich noch mittelbar Anspruch auf eine Entgeltbestimmung im Rahmen oder nach Art eines Schiedsverfahrens. Der Senat hat demgemäß erst recht die Gerichte grundsätzlich daran gehindert gesehen, das, was ein Leistungserbringer in Verhandlungen mit einer Krankenkasse nicht hat durchsetzen können, nachträglich zum Vertragsinhalt zu machen. Darin hat er einen systemwidrigen Eingriff in eine gesetzliche Konzeption erblickt, die von der Einschätzung getragen wird, die Vertragspartner seien im Stande, ausgewogene und interessengerechte Lösungen zu vereinbaren (vgl nur BSG vom 20.11.2008 – B 3 KR 25/07 R – SozR 4-2500 § 133 Nr 3 RdNr 33 mwN; vgl auch zur prozessualen Lage bei einem gescheiterten Schiedsspruch nur BSG vom 23.6.2016 – B 3 KR 26/15 R – BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr 10, RdNr 21 ff). Daran hält er nach erneuter Prüfung ausdrücklich fest.

Dem stehen die zum Vergütungsrecht des SGB XI entwickelten Grundsätze nicht entgegen (grundlegend zum stationären Bereich BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr 1). Von dessen Erstreckung auf die Entgeltbestimmung nach § 133 Abs 1 SGB V hat der Bundesgesetzgeber bislang abgesehen (vgl zum nicht umgesetzten Vorschlag des Bundesrats BT-Drs 18/4095 S 189 f, 217). Das erscheint auch nicht systemwidrig. Soweit das Vergütungsrecht des SGB XI im Interesse der Versorgungssicherheit (§ 12 Abs 1 Satz 1 SGB XI) auf ausdifferenzierte Vergütungen unter Berücksichtigung von Einrichtungsbesonderheiten zielt (vgl nur für den stationären Bereich BSG aaO RdNr 27), muss das auf die bundesrechtlichen Vorgaben zur Vergütung qualifizierter Krankentransportleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übertragen werden. Die Sicherstellung des Rettungsdienstes ist keine Aufgabe der Krankenkassen, sondern obliegt jedenfalls seit der Herauslösung aus dem bundesrechtlichen Personenbeförderungsrecht (vgl § 1 Abs 2 Nr 2 PBefG idF des Gesetzes vom 25.7.1989, BGBl I 1547) der ausschließlichen Verantwortung der Länder. Dem entsprechend ist dem Gesetzgeber auf Bundesebene eine erschöpfende Ausgestaltung der Vergütung für Krankentransportleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach Art des pflegeversicherungsrechtlichen Vergütungsrechts weder möglich noch kompetenzrechtlich erlaubt. Dass er sich vor diesem Hintergrund auf die Anordnung des Vorrangs landesrechtlicher Vergütungsbestimmungen und dessen Grenzen (§ 133 Abs 1 Satz 1 und 2, Abs 2 SGB V) beschränkt und die Vergütung im Übrigen an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten ausgerichtet hat (§ 133 Abs 1 Satz 5 SGB V), erscheint vor diesem Hintergrund weder sachwidrig noch sonst unbillig.

Dass das LSG auf dieser Grundlage die von den Klägern verfolgten Ansprüche auf höhere Vergütungen zu Unrecht als unbegründet angesehen hat, ist ebenfalls nicht zu erkennen. Nach dem Landesrettungsdienstrecht Schleswig-Holsteins war die Versorgung mit Krankentransportleistungen im gesamten streitbefangenen Zeitraum und ist sie auch weiterhin weit überwiegend dem öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst zugeordnet. Genehmigungen für die Durchführung von Krankentransporten außerhalb dessen waren und sind demgemäß zu versagen, wenn zu erwarten ist, dass durch ihren Gebrauch unter Berücksichtigung insbesondere der bedarfsgerechten Vorhaltung und Auslastung im Rettungsdienstbereich das öffentliche Interesse an einem funktionsfähigen Rettungsdienst beeinträchtigt wird (im Streitzeitraum § 11 Abs 3 RDG in der bis zum 24.5.2017 geltenden Fassung). Danach hat die Genehmigungsbehörde für das Gebiet der Stadt Neumünster im streitbefangenen Zeitraum zusätzlich zum Krankentransport im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst noch Raum gesehen für den - von den Klägern durchgeführten - Krankentransport mit zwei weiteren Fahrzeugen. Zutreffend ist das LSG vor diesem Hintergrund davon ausgegangen, dass Maßstab für die “möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten“ (§ 133 Abs 1 Satz 5 SGB V) die Entgelte sind, die die Krankenkassen im Einzugsbereich des Landes im Allgemeinen für private Krankentransportleistungen vereinbart haben; mangels weiterer Anbieter im Gebiet der Stadt Neumünster können die Kläger weder verlangen, vom landesweiten Kostenvergleich ausgenommen zu werden, noch können sie hier grundsätzlich mit dem Einwand durchdringen, andere Anbieter hätten andere Kostenstrukturen (vgl zur Unbeachtlichkeit einer Qualifikation als Rechtsanwalt für die Vergütung als Berufsbetreuer BVerfG vom 15.12.1999 - 1 BvR 1904/95 - BVerfGE 101, 331 <juris RdNr 87 ff>). Dass schließlich im Sinne der vom Senat in seiner Entscheidung vom 20.11.2008 aufgezeigten Maßstäbe etwas anderes gilt, weil die Beklagte die Grenzen des ihr eingeräumten Verhandlungsspielraums missbraucht und den Klägern Konditionen aufgezwungen hätte, die mit ihrer Stellung als öffentlich-rechtlich gebundener Träger unvereinbar sind (vgl BSG vom 20.11.2008 - B 3 KR 25/07 R - SozR 4-2500 § 133 Nr 3 RdNr 34), ist ausgehend von den Feststellungen des LSG ebenfalls nicht zu erkennen; dafür haben sich über den gesamten Verlauf des Verfahrens keine durchgreifenden Anhaltspunkte ergeben.

Grundrechte der Kläger verletzt diese Gestaltung nicht. Dass der Gesetzgeber die Vergütung von Leistungserbringern im Interesse der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung am Modell des Preiswettbewerbs ausrichtet, ist von Verfassungs wegen von ihnen hinzunehmen (vgl BVerfG vom 17.12.2002 - 1 BvL 28/95 - BVerfGE 106, 275 <juris RdNr 101 ff>: keine berufsregelnde Tendenz der Festbetragsregelung nach § 35 SGB V). Das gilt auch, soweit der Zugang zum selbständigen Beruf des Rettungsdienstunternehmers - in verfassungsrechtlich zulässiger Weise (BVerfG vom 8.6.2010 – 1 BvR 2011/07 – BVerfGE 126, 112 <RdNr 83 ff>) - von den Landesgesetzgebern bedarfsabhängig ausgestaltet ist und insoweit nur eingeschränkte Marktzutrittschancen bestehen. Auch dann kann ein Interesse der Krankenkassen bestehen, mit Unternehmen außerhalb des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes Vergütungsvereinbarungen zu Konditionen zu schließen, die mit denen des öffentlichen Krankentransports konkurrieren können und deshalb eine kostengünstigere Versorgung ihrer Versicherten mit Krankentransportleistungen erlauben. Umgekehrt vermittelt die Berufsfreiheit einem Anbieter von Krankentransportleistungen keinen Anspruch auf eine Vergütung, die sich aus der Sicht der Krankenkassen nicht als wettbewerbsgerecht darstellt. Sehen sich Anbieter dabei einem unzulässigen Preisdiktat ausgesetzt, sind sie davor durch die vom Senat in der Entscheidung vom 20.11.2008 aufgezeigten Grenzen geschützt (SozR 4-2500 § 133 Nr 3 RdNr 34). Dies ist zwischenzeitlich weiter effektiviert worden - wie auch das vorliegende Verfahren zeigt - durch die Rechtsprechung zum Anspruch auf Auskunft über mit anderen Krankentransportunternehmen geschlossene Vergütungs-vereinbarungen (vgl auf der Grundlage des IFG Hessischer VGH vom 11.9.2019 - 6 A 1732/17.Z - <juris> und OVG Lüneburg vom 18.11.2020 - 2 LC 437/18 - <juris>).

2) B 3 KR 14/20 R
Sozialgericht Lübeck - S 1 KR 314/13, 10.05.2016
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht - L 5 KR 113/16, 17.10.2019

Der Sachverhalt entspricht dem zu Fall 1); beklagt ist eine andere Krankenkasse.

Der Senat hat die Revisionen der Kläger aus den Gründen zu 1) zurückgewiesen.

3) B 3 P 6/20 R
Sozialgericht Darmstadt - S 31 P 103/16, 08.03.2019
Hessisches Landessozialgericht - L 6 P 18/19, 24.06.2020

Im Streit steht auf einen 2015 gestellten Antrag noch ein Anspruch auf Pflegegeld für Oktober 2017 bis März 2019.

Die 1936 geborene Klägerin beantragte im Oktober 2015 bei der beklagten Pflegekasse erfolglos Pflegegeld, da ihr Hilfebedarf von insgesamt 112 Minuten täglich nur zu 35 Minuten auf die Grundpflege entfalle (Bescheid vom 6.4.2016; Widerspruchsbescheid vom 20.10.2016). Im Klageverfahren kam der vom SG bestellte Gutachter im Dezember 2017 zu der Einschätzung, dass nach einer weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustands der Klägerin seit Oktober 2017 von einem täglichen Grundpflegebedarf von 91 Minuten und einem hauswirtschaftlichen Hilfebedarf von 60 Minuten auszugehen sei. Darauf gestützt verurteilte das SG die Beklagte nach Rücknahme der Klage im Übrigen, der Klägerin seit dem 10.10.2017 Pflegegeld nach Pflegegrad 2 zu gewähren. Seither bestehe erhebliche Pflegebedürftigkeit nach dem wegen der Antragstellung vor dem 31.12.2016 für die Begutachtung insoweit noch maßgebenden alten Recht, was in entsprechender Anwendung von § 140 Abs 2 SGB XI einen Anspruch auf Pflegegeld nach Pflegegrad 2 neuen Rechts begründe. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen: Dem SG sei zwar zu folgen, soweit die Voraussetzungen der Pflegestufe I alten Rechts erst ab dem 10.10.2017 bejaht werden könnten. Die von ihm herangezogene Überleitungsbestimmung gelte jedoch nur, soweit Pflegebedürftigkeit nach altem Recht spätestens Ende 2016 vorgelegen habe. Andernfalls erlaube ein zuvor gestellter Antrag keine Entscheidung über Ansprüche nach neuem Recht, weil er sich mit Außerkrafttreten des alten Rechts wegen der vollständig neu gefassten Anspruchsvoraussetzungen erledigt habe; insoweit habe das SG über einen Streitgegenstand entschieden, den die Klägerin nicht habe geltend machen können. Ein Herstellungsbegehren greife nicht, da die Klägerin trotz eines von der Beklagten im Januar 2018 erteilten Hinweises auf das vom SG eingeholte Gutachten erst im März 2019 erneut einen Leistungsantrag gestellt habe, was schließlich zur Zuerkennung von Leistungen nach dem Pflegegrad 3 ab diesem Zeitpunkt geführt habe.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 140 SGB XI. Dass danach die Beurteilung eines bis zum 31.12.2016 gestellten Leistungsantrags auf der Grundlage des zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Rechts erfolge, gelte sowohl für die Pflegebedürftigkeit als auch die weiteren Voraussetzungen.

Die Revision der Klägerin war im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und der Zurückverweisung der Sache an das LSG begründet. Zutreffend macht die Klägerin geltend, dass Pflegeleistungen auf eine beim Übergang zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff noch anhängige Klage auch ohne erneuten Leistungsantrag zuzuerkennen sein können, wenn die dazu berechtigende Pflegebedürftigkeit erst nach Inkrafttreten des neuen Rechts eingetreten ist. Ob ihr danach Pflegegeld bereits ab Oktober 2017 zusteht, kann der Senat mangels näherer Feststellungen des LSG - nach seiner Rechtsauffassung zu Recht - zu den gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten der Klägerin nach den neuen Pflegekriterien zu diesem Zeitpunkt nicht abschließend beurteilen.

Auf das Übergangsrecht des § 140 SGB XI kann sich dieser Anspruch allerdings nicht stützen; davon ist das LSG zutreffend ausgegangen. Zwar war das Leistungsbegehren der Klägerin auf den Antrag vom Oktober 2015 danach zunächst ausschließlich nach der zu diesem Zeitpunkt geltenden Rechtslage zu beurteilen (§ 140 Abs 1 Satz 1 SGB XI). Rechtsfolgen für die Zeit nach dem 1.1.2017 konnte das allerdings nur haben, soweit spätestens am 31.12.2016 alle Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine regelmäßig wiederkehrende Leistung der Pflegeversicherung vorlagen (§ 140 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 Nr 2 SGB XI). Nur dann waren zum 31.12.2016 vorliegende Pflegestufen ab dem 1.1.2017 ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung in einen der Pflegegrade nach neuem Recht überzuleiten (§ 140 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI). Auch den Gesetzesmaterialien zufolge diente das neben der Entlastung von Verwaltung und begutachtenden Stellen ausschließlich dem Schutz solcher Pflegebedürftiger, die “zum Umstellungsstichtag“ (BT-Drucks 18/5926 S 140) am 31.12.2016 anspruchsberechtigt waren. Ergibt die Begutachtung auf einen zuvor gestellten Antrag hingegen, dass eine nach den bei Antragstellung geltenden Maßstäben anspruchsberechtigende Pflegebedürftigkeit - wie hier unangegriffen festgestellt - erst später eingetreten ist, gehen die Feststellungen insoweit ins Leere.

Das schließt allerdings nicht aus, dass auf eine bei der Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff noch anhängige Klage Ansprüche für die Zeit nach der Umstellung zuzuerkennen sein können. Streitgegenstand der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) auf die - wie hier - vollständige Ablehnung eines Leistungsantrags ist zeitlich die gesamte Spanne zwischen der erstmaligen Geltendmachung des Anspruchs bis zur letzten mündlichen Verhandlung, soweit nicht zwischenzeitlich ein neuer Leistungsantrag gestellt und der Streitzeitraum durch seine Bescheidung begrenzt wird; hier also nach der Teilrücknahme der Klage und dem am 12.3.2019 gestellten Folgeantrag vom 10.10.2017 bis zum 11.3.2019. Ob die für diese Zeit geltend gemachten Ansprüche bestehen, beurteilt sich nach den allgemeinen Grundsätzen nach der Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung, soweit nicht das materielle Recht etwas anderes bestimmt. Eine solche Bestimmung kann der Senat den Änderungen zum 1.1.2017 allerdings nicht entnehmen.

Insbesondere haben sich mit der Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff die Zuständigkeiten und Rechtsbeziehungen unter den Beteiligten nicht derart geändert, wie das BSG jüngst für die Neuausrichtung der Eingliederungshilfe entschieden hat (BSG vom 28.1.2021 - B 8 SO 9/19 R - SozR 4-3500 § 57 Nr 1, auch vorgesehen für BSGE, RdNr 19). Zwar hat sich der Kreis der Anspruchsberechtigten erheblich erweitert und sind hierzu die Zugangsvoraussetzungen erheblich umgestaltet und die Leistungen bei vorwiegend somatisch und bei dementiell oder durch ähnliche Einschränkungen bedingter Pflegebedürftigkeit zusammengeführt worden (vgl nur Meßling in jurisPK-SGB XI, 3. Aufl 2021, § 14 RdNr 3 ff; Udsching in Udsching/Schütze, SGB XI, 5. Aufl 2018, Einleitung RdNr 30 f). Das hat auch Niederschlag gefunden in einer Ausweitung des Leistungsspektrums bei der Inanspruchnahme von Pflegegeld (vgl nur Wahl in Udsching/Schütze, SGB XI aaO, § 37 RdNr 7 unter Verweis auf § 36 RdNr 7 ff). Ansonsten haben sich aber weder der Zweck der Leistung - Organisation der notwendigen Hilfeleistungen durch selbst beschaffte Pflegekräfte - noch ihre weiteren Voraussetzungen - Sicherstellung der erforderlichen Pflege und Einholung von Beratung - geändert. Schon materiell rechtfertigt das nicht, noch nicht bestandskräftig beschiedene Anträge auf Pflegegeld nach früherem Recht als auf eine im Verhältnis zur neuen Rechtslage andere Leistung (“aliud“) gerichtet und deshalb als verbraucht zu werten, wenn sie sich bei rückschauender Betrachtung nicht bis spätestens zum Umstellungsstichtag als begründet erweisen.

Das ist auch dem Überleitungsrecht zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff nicht zu entnehmen. Nach Regelungssystematik und -motiven war es darauf angelegt, insbesondere die Bestandsleistungsbezieher ohne weitere Begutachtung in eine ihrem vorherigen Leistungsbezug entsprechende Rechtsstellung einweisen (“überleiten“) zu können, ihnen also den Status zu erhalten, den sie vor der Rechtsänderung inne hatten (vgl nur Meßling in jurisPK-SGB XI, 3. Aufl 2021, § 140 RdNr 15 f, 23 ff). Soweit das regelungstechnisch so umgesetzt ist, dass Ansprüche nach neuem Recht nur begründet werden, soweit spätestens zum Umstellungszeitpunkt am 31.12.2016 Ansprüche nach altem Recht bestanden haben, rechtfertigt das nicht den Schluss, dass im Übrigen Ansprüche nach neuem Recht ohne neuen Antrag nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB XI in noch offenen (Alt-)Klageverfahren nicht zuerkannt werden können. Dafür geben weder die Umstellungsregelungen selbst Anlass noch ist dafür nach der Regelungssystematik Raum. Steht auf eine vor der Umstellung erhobene Klage noch nicht fest, ob ein Anspruch auf Pflegeleistungen zum Umstellungsstichtag bereits bestanden hat, ist eine Anspruchsüberleitung auf das neue Recht nicht ausgeschlossen und Rechtsschutzsuchenden daher nicht zuzumuten, auf diese ihnen günstige Möglichkeit über einen neuen Leistungsantrag und die bei seiner Bescheidung den Streitgegenstand des anhängigen Rechtsstreits begrenzenden Wirkung zu verzichten. Wird dagegen später aufgrund Begutachtung nach neuem Recht festgestellt, dass Leistungsansprüche erst nach der Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff entstanden sind, ist weder ein Anlass noch eine Rechtfertigung dafür zu erkennen, einer solchen Änderung im Prozess nicht Rechnung zu tragen. Wie der Senat mehrfach entschieden hat, wirkt der einmal gestellte Antrag auf Pflegeleistungen wegen ihres Dauerleistungscharakters auch nach Ablehnung der Leistung fort, sofern er rechtzeitig angefochten ist und der Rechtsstreit hierüber noch anhängig ist (vgl nur BSG vom 17.12.2009 - B 3 P 5/08 R - SozR 4-3300 § 37 Nr 3 RdNr 14 mwN). Insoweit gilt wegen der Umstellung auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff nichts anderes.

4) B 3 KR 17/20 R
Sozialgericht Potsdam - S 15 KR 172/17, 14.03.2018
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 1 KR 146/18, 18.09.2020

Im Streit ist die Freistellung von Kosten der häuslichen Krankenpflege zum Herrichten der wöchentlichen Medikamentenbox, die der in einer betreuten Wohnmöglichkeit lebenden Klägerin zwischen Oktober 2016 und Juni 2017 entstanden sind.

Die 1980 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet an Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10 F68.8 G) sowie Bluthochdruck (ICD-10 I10.0). Nach stationärer Unterbringung in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe zog sie im Juli 2016 in eine zunächst von der zu 2 beigeladenen AWO Betreuungsdienste gGmbH untervermietete und seit Oktober 2016 als Hauptmieterin angemietete und von ihr allein bewohnte Wohnung. Der zu 1 beigeladene Sozialhilfeträger gewährte ihr Hilfen zu selbstbestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten (§ 54 Abs 1 SGB XII iVm § 55 Abs 2 Nr 6 SGB IX) im Umfang von 18 Fachleistungsstunden monatlich durch die Beigeladene zu 2, zunächst mit dem Betreuungsziel ua “Begleitung Arzttermine, Medikamenteneinnahme sichern“ (Bescheid vom 25.8.2016) und sodann stattdessen ua “Begleitung bei unbekannten Wegstrecken“ (Änderungsbescheid vom 5.9.2016). Unter Verweis hierauf lehnte die Beklagte es ab, die Kosten für das der Klägerin ärztlich verordnete Herrichten der wöchentlichen Medikamentenbox durch den Pflegedienst der Beigeladenen zu 2 in Höhe von je 8,40 Euro (4,33 Euro Einsatz; 4,07 Euro Wegepauschale) zu übernehmen. Als einfachste Maßnahme der Behandlungspflege (Verweis auf BSG vom 25.2.2015 - B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr 13) gehöre es zum Aufgabenkreis der Eingliederungshilfe und sei von dieser zu erbringen.

Das SG hat die Beklagte unter teilweiser Klageabweisung im Übrigen verurteilt, die Klägerin von den streitbefangenen Kosten freizustellen; in der eigenen Wohnung gehöre das Medikamentenrichten nicht zur Eingliederungshilfe. Das LSG hat das Urteil des SG auf die von diesem zugelassene Berufung (nur) der Beklagten geändert und die Klage insgesamt abgewiesen: Das Medikamentenrichten sei von der Eingliederungshilfe umfasst. Diese hätte die Klägerin zur Mitwirkung im Behandlungsprozess anhalten sollen und habe das Richten der Medikamente als Vorbereitungshandlung eingeschlossen. Dazu seien keine Fachkenntnisse und ein zeitlicher Aufwand nur von wenigen Minuten erforderlich, weshalb die Beigeladene zu 2 dies als Nebenleistung hätte bewältigen können. Die Beauftragung eines gesonderten Pflegediensts hierfür sei unwirtschaftlich.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 37 Abs 2 SGB V. Sie habe einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung, weil sie im eigenen Haushalt lebe und die Maßstäbe des BSG für deren Erbringung in stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe hier nicht gelten würden. Eingliederungshilfe und häusliche Krankenpflege seien von zwei verschiedenen Abteilungen der Beigeladenen zu 2 ausgeführt worden. Mit seiner Revision hat sich der zu 1 beigeladene Sozialhilfeträger dieser Begründung angeschlossen.

Die Revision der Klägerin war begründet. Zutreffend macht die Klägerin geltend, dass die ambulante Betreuung nach dem SGB XII im Umfang von monatlich 18 Fachleistungsstunden dem krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf ein wöchentliches Herrichten einer Medikamentenbox als Leistung der häuslichen Krankenpflege nicht entgegensteht und sie von den Kosten dafür freizustellen ist.

Häusliche Krankenpflege als Behandlungssicherungspflege erhalten Versicherte nach § 37 SGB V in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (Abs 2 Satz 1) und soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann (Abs 3). Geeignet in diesem Sinne ist jeder Ort, an dem die Krankenpflege in medizinisch-pflegerischer Hinsicht ausreichend sicherzustellen und ihre Inanspruchnahme nicht wegen einer abweichenden Leistungszuständigkeit grundsätzlich ausgeschlossen ist, etwa im Krankenhaus oder in stationären Pflegeeinrichtungen. Eine abweichende Leistungszuständigkeit in diesem Sinne hat der Senat nach dem bis Ende 2019 geltenden Eingliederungshilferecht angenommen in Einrichtungen der Eingliederungshilfe bei Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege, die keine medizinische Fachkunde erforderten und nach den Umständen des Einzelfalls zu den im Rahmen der Eingliederungshilfe wahrzunehmenden Aufgaben insbesondere der Hilfe zum Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten gerechnet werden konnten (grundlegend BSG vom 25.2.2015 - B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr 13); daran hält er fest.

Diese Rechtsprechung ist auf in ambulanter Form erbrachte Leistungen der Eingliederungshilfe nach der bis Ende 2019 geltenden Rechtslage nicht zu übertragen, solange sie der stationären Versorgung nicht gleichstanden (vgl BSG aaO RdNr 28) oder die Leistungsinhalte von Eingliederungshilfe und Behandlungspflege nicht weitestgehend deckungsgleich waren. Anknüpfungspunkt der Zuständigkeitsabgrenzung für den stationären Bereich war es, dass den Trägern stationärer Eingliederungshilfeeinrichtungen nach der bis dahin geltenden gesetzlichen Konzeption die Gesamtverantwortung für die tägliche Lebensführung der Versicherten zukam (BSG aaO RdNr 23) und sie im Rahmen ihres im Einzelfall jeweils vorgegebenen Auftrags als verantwortlich dafür angesehen werden konnten, bei entsprechender Ausstattung auch - in der Gesamtschau aller Leistungen - untergeordnete Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege zu erbringen. Inwieweit das auf das seit dem 1.1.2020 geltende Eingliederungshilferecht mit dem Verzicht auf den Begriff der stationären Einrichtung zu übertragen ist, braucht hier nicht entschieden zu werden.

Jedenfalls für Eingliederungshilfeleistungen außerhalb von stationären Einrichtungen alten Rechts - oder einer entsprechenden ambulanten Betreuung - gilt das nicht ohne Weiteres. Können Personen im Haushalt von Versicherten Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege tatsächlich ausführen, steht das einem Anspruch auf Leistungen der Behandlungspflege nur entgegen, wenn sie entweder dort leben (§ 37 Abs 3 SGB V) oder sonst zu ihrer Durchführung rechtlich verpflichtet sind. Dafür reicht es außerhalb der (früheren) stationären Eingliederungshilfe nicht schon aus, dass im Haushalt von Krankenversicherten überhaupt Eingliederungshilfeleistungen erbracht werden und bei dieser Gelegenheit notwendige Behandlungspflegemaßnahmen in einem untergeordneten Umfang ebenfalls durchgeführt werden können. Abgesehen davon, dass allein das Ansprüche auf Leistungen der Eingliederungshilfe nicht begründen könnte, fehlt es jedenfalls an Maßstäben für Verwaltungen und Gerichte, die bei der Vielgestaltigkeit der Fallkonstellationen praxisgerechte Abgrenzungen für ein in diesem Sinne noch untergeordnetes Maß an zusätzlicher Leistungsverpflichtung des Eingliederungshilfeträgers erlauben würden; das müsste der Gesetzgeber selbst vorgeben. Dies ist auch nicht deshalb entbehrlich, weil die Behandlungspflege unabhängig von ihrem Gegenstand im Einzelnen Teilhabebezüge in dem Sinne aufwiese, dass Versicherten ohne zureichende Versorgung mit der im Einzelfall gebotenen Behandlungspflege die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft versperrt wäre und der zuständige Eingliederungshilfeträger jedenfalls unter diesem Gesichtspunkt für sie einzustehen hätte; andernfalls müsste die Eingliederungshilfe in dieser Konstellation für jegliche Krankenbehandlung gesetzlich Krankenversicherter aufkommen. Das rechtfertigt sich vielmehr nur dann, wenn der Gegenstand von Eingliederungshilfe und Behandlungspflege im Einzelfall als deckungsgleich angesehen werden kann.

Das kann der Senat dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) hier nicht entnehmen. Soweit das LSG danach im Kern auf den geringen zeitlichen Aufwand für das als Nebenleistung zu bewältigende Herrichten der Medikamentenbox und die Unwirtschaftlichkeit der gesonderten Beauftragung eines weiteren Diensts einschließlich der Anfahrtspauschale abgestellt hat, spricht das hier nicht für eine Deckungsgleichheit von Behandlungspflege und Eingliederungshilfe. Anderes lässt sich auch der Bescheidlage nicht entnehmen, die zuletzt das Betreuungsziel “Medikamenteneinnahme sichern“ nicht mehr enthielt, und auch nicht erkennbar ist, dass dies zur Sicherung der Teilhabe der Klägerin vorliegend geboten gewesen wäre (§ 55 SGB IX aF). Zu Recht beansprucht die Klägerin deshalb die Freistellung von den Kosten, nachdem die Beklagte die gebotene Behandlungspflege weder durch eigene Kräfte erbracht hat (§ 37 Abs 4 Halbsatz 1 SGB V) noch im Auftragsverhältnis durch den Beigeladenen zu 1 (§ 88 SGB X) hat erbringen lassen.

Der Beigeladene zu 1) hat seine Revision vor dem Verhandlungstermin zurückgenommen.

5) B 3 KR 9/20 R
Sozialgericht Meiningen - S 16 KR 625/14, 27.01.2015
Thüringer Landessozialgericht - L 6 KR 504/15, 27.11.2018

Im Streit steht die Zahlung eines sogenannten Krankengeldspitzbetrags bei Bezug von Übergangsgeld eines freiwillig Versicherten.

Der als selbstständiger Gas- und Wasserinstallateur nach der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage von 400 Euro freiwillig rentenversicherte Kläger bezog wegen Arbeitsunfähigkeit von der beklagten Krankenkasse als freiwillig Versicherter Krankengeld ab dem 2.1.2012 mit einem Zahlbetrag von 29,82 Euro täglich, gefolgt von der Zahlung von Übergangsgeld des Rentenversicherungsträgers während einer von diesem erbrachten stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation vom 26.4. bis 22.5.2012 in Höhe von netto 7,26 Euro täglich. Den Antrag auf Zahlung des Differenzbetrags zwischen dem bis dahin bezogenen Krankengeld und dem Übergangsgeld als Krankengeldspitzbetrag lehnte die Beklagte unter Verweis auf das Aufstockungsverbot des § 49 Abs 3 SGB V ab.

Während der Kläger mit dem weiterverfolgten Begehren vor dem SG ohne Erfolg blieb, hat das LSG dessen Urteil auf die vom SG zugelassene Berufung geändert und die Beklagte unter Zurückweisung der Berufung im Übrigen sinngemäß zur Zahlung eines Krankengeldspitzbetrags in Höhe von 18,97 Euro täglich im streitbefangenen Zeitraum verurteilt. Zur Vermeidung einer verfassungsrechtlich unzureichenden sozialen Absicherung auf Basis der rentenversicherungsrechtlichen Mindestbeitragsbemessungsgrundlage sei das Aufstockungsverbot des § 49 Abs 3 SGB V verfassungskonform auszulegen und das Übergangsgeld aufzustocken. Dazu sei das Krankengeld um den Betrag zu kürzen, welcher der Berechnung des Übergangsgeldes nach § 21 Abs 2 SGB VI zu Grunde gelegen habe.

Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision nur der Beklagten rügt diese die Verletzung des Aufstockungsverbots nach § 49 Abs 3 SGB V, das keine ausnahmsweise Zahlung eines Krankengeldspitzbetrags vorsehe.

Die Revision der Beklagten war vollständig unbegründet, nach dem der Kläger im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat sein Zahlungsbegehren begrenzte. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass dem Kläger für die Dauer der Leistung zur medizinischen Rehabilitation aufstockendes Krankengeld zu zahlen ist. Erlaubt der Gesetzgeber selbstständig Tätigen eine Begrenzung der Versicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung auf die Mindestbeitragsbemessungsgrundlage bei gleichzeitig voller Absicherung des Risikos von Arbeitsunfähigkeit als freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, ruht ihr Anspruch auf Krankengeld aus der Krankenversicherung während des Bezugs von Übergangsgeld aus der Rentenversicherung nur anteilig. Allerdings ist das Übergangsgeld nur bis zu dem Betrag aufzustocken, zu dem es bei voller rentenversicherungsrechtlicher Absicherung bezogen würde.

Trifft bei Arbeitsunfähigkeit ein Anspruch auf Krankengeld mit einem Anspruch auf vergleichbare Entgeltersatzleistungen aus anderen Sicherungssystemen zusammen, ist nach der Grundregel der Anspruch auf Krankengeld zur Vermeidung eines Doppelbezugs grundsätzlich zum Ruhen gebracht, "soweit und solange" die vergleichbare Leistung bezogen wird (§ 49 Abs 1 Nr 3 SGB V). Diese Grundregel wird ergänzt durch ein Aufstockungsverbot, nach dem aufstockendes Krankengeld nicht zu zahlen ist beim Bezug von "auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte(n)" Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen (§ 49 Abs 3 SGB V, eingeführt durch Gesetz vom 1.11.1996, BGBl I 1631). Dieses Verbot hat der 1. Senat des BSG dahin ausgelegt, dass eine nach der Grundregel mögliche Aufstockung einer Entgelt- oder Entgeltersatzleistung durch ergänzendes Krankengeld - als Krankengeldspitzbetrag - dem Grunde nach ausgeschlossen ist, wenn die Regeln über die betreffenden Leistungen gesetzlich geändert und dadurch die Leistungen verringert worden sind, etwa durch eine Senkung des Vomhundertsatzes. Das hat er auch beim Übergangsgeld angenommen (BSG vom 12.3.2013 - B 1 KR 17/12 R - SozR 4-2500 § 49 Nr 6 RdNr 14 ff). Diese Rechtsprechung macht sich der nunmehr für das Krankengeld zuständige 3. Senat des BSG zu eigen und führt sie ausdrücklich fort.

Anders liegt es insoweit aber im Hinblick auf eine Entscheidung des BVerfG bei freiwillig Krankenversicherten, was der 1. Senat noch offen lassen konnte (aaO RdNr 23). Das BVerfG hat es als mit Art 3 Abs 1 GG nicht vereinbar angesehen, dass nach früherer Rechtslage der Bezug von Verletztengeld aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder von Übergangsgeld aus der gesetzlichen Rentenversicherung auch insoweit zum Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld führt, als dieses um den Krankengeldspitzbetrag höher wäre (BVerfG vom 9.11.1988 - 1 BvL 22/84 - BVerfGE 79, 87). Solange der Gesetzgeber Selbständigen die Gestaltungsmöglichkeit offenhalte, ihre wirtschaftliche Sicherung "in erster Linie nicht in der Rentenversicherung [..], sondern in der Krankenversicherung“ zu suchen, seien sie entsprechend dieser Entscheidung für einen vorrangigen Krankenversicherungsschutz zu behandeln (aaO S 104 <juris RdNr 53>). Dem folgend geht der Senat von einer solchen ("in erster Linie“) auf die Absicherung des Risikos von Arbeitsunfähigkeit zielenden Gestaltung als freiwillig gesetzlich Krankenversicherter aus, wenn eine freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung - und demgemäß eine Beitragsbemessung unter Berücksichtigung der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit (§ 240 Abs 1 Satz 2 SGB V) - zusammentrifft mit einer freiwilligen Versicherung in der Rentenversicherung nach der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage (§ 161 Abs 2, 167 SGB VI). Bei solchen Fallgestaltungen lässt sich das geringere Sicherungsniveau des Übergangsgelds nicht verstehen als Folge "gesetzlicher [Absenkungs-]Bestimmungen“, die nach der gesetzlichen Konzeption des Aufstockungsverbots - in Kenntnis der Entscheidung des BVerfG - schon dem Grunde nach nicht durch Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeglichen werden sollen.

Allerdings bedingt das nur eine begrenzte teleologische Reduktion des Aufstockungsverbots. Zwar dürfen freiwillig Krankenversicherte bei - gesetzlich eröffneten - Gestaltungen wie hier nach den vom BVerfG angeführten Gründen nicht auf Übergangsgeld nur nach der Mindestbeitragsbemessungsgrundlage verwiesen werden. Nicht zu beanstanden ist jedoch, dass pflichtversicherte Arbeitsunfähige während der Teilnahme an einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation als Entgeltersatz nur Übergangsgeld aus der Rentenversicherung beziehen; das vermeidet, dass die Krankenkassen für Kostendämpfungsfolgen anderer Sicherungssysteme aufzukommen haben und ist von Verfassungs wegen hinzunehmen (so bereits BSG vom 12.3.2013 - B 1 KR 17/12 R - SozR 4-2500 § 49 Nr 6 RdNr 19 ff). Im Ergebnis begrenzt das den Anspruch Pflichtversicherter auf Entgelt-ersatz bei Arbeitsunfähigkeit während der Teilnahme an einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation auf das Sicherungsniveau des Übergangsgelds - bei identischer Bemessungsgrundlage (§ 49 SGB IX hier in der Fassung des Gesetzes vom 19.6.2001, BGBl I 1046; nunmehr § 69 SGB IX) - aus der gesetzlichen Rentenversicherung.

Diese Begrenzung ist auch beachtlich, soweit freiwillig Krankenversicherte infolge der Rechtsprechung des BVerfG vom Aufstockungsverbot des § 49 Abs 3 SGB V auszunehmen sind. Sie rechtfertigt die Freistellung von dem Aufstockungsverbot bei freiwilliger Krankenversicherung mit einer - wie hier - auf die Mindestbeitragsbemessungsgrundlage begrenzten Rentenversicherung nur, soweit freiwillig Versicherte wegen dieser Gestaltung Übergangsgeld nicht in der Höhe erhalten, wie sie Pflichtversicherten bei einem vergleichbaren Arbeitsentgelt zusteht. Nur wegen der vom gesetzlichen Regelfall abweichenden Gestaltung höhere Entgeltersatzleistungen zu erhalten als Pflichtversicherte es beanspruchen könnten, ist hingegen nicht gerechtfertigt; im Ergebnis kann ein freiwillig Versicherter mit der Aufstockung daher nicht mehr erhalten, als er als Pflichtversicherter bei einem entsprechenden Arbeitseinkommen als Übergangsgeld beziehen würde (§ 21 Abs 2 SGB VI, § 46 Abs 1 Satz 3 Nr 2 SGB IX aF). Daraus resultiert im Fall des Klägers ein von der Beklagten für den streitbefangenen Zeitraum zu zahlender Krankengeldspitzbetrag von 15,91 Euro täglich.

Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 10.02. und 18.02.2022


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