Der 1. Senat des BSG berichtet über seine Sitzung vom 10.03.2022, in der er in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung über zwei Revisionen aufgrund mündlicher Verhandlung und über drei Revisionen ohne mündliche Verhandlung zu entscheiden hatte.
A. Mit mündlicher Verhandlung
1) B 1 KR 35/20 R
Sozialgericht Ulm - S 13 KR 3667/13, 06.08.2015
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 717/18 ZVW, 23.07.2019
Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse (KK) Versicherten vollstationär vom 19.1. bis 1.2.2011 wegen eines generalisierten epileptischen Anfalls mit Verdacht auf Aspirationspneumonie und Tachypnoe. In der Zeit vom 27.1. bis 1.2. wurde er bei klinischem Bild einer Sepsis mit Tachypnoe und peripherem Kreislaufversagen intensivmedizinisch versorgt und zur Stabilisierung der Atmungs- und Kreislaufsituation über das Maskensystem Evita 4 intermittierend nicht invasiv beatmet (NIV-Beatmung). Das Maskensystem unterstützte die Atmung des Versicherten kalendertäglich jeweils mehr als sechs Stunden. Die reine Beatmungszeit betrug 77 Stunden. In den Spontanatmungsphasen kam Sauerstoffinsufflation zum Einsatz. Das Krankenhaus berechnete DRG A13G (Beatmung > 95 und < 250 Stunden ohne komplexe oder bestimmte OR-Prozedur, ohne intensivmedizin. Komplexbehandlung > 552 Punkte, ohne kompliz. Konstellation, Alter > 15 J., oder verstorben oder verlegt < 9 Tage, ohne kompl. Diagnose, ohne kompl. Prozedur) und erhielt hierfür 10 685,48 Euro. Die KK forderte später vergeblich 6174,49 Euro auf der Grundlage mehrerer Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zurück. Abzurechnen sei die geringer vergütete DRG B76C (Anfälle, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe Diagnostik u. Therapie, mit schw. CC, Alter < 3 J. od. mit komplexer Diagnose od. m. äußerst schw. CC, Alter > 15 J. od. ohne äußerst schw. od. schw. CC, mit EEG, mit kompl. Diagnose). Die KK kürzte in dieser Höhe unstreitige Rechnungsbeträge für die Vergütung der Behandlung anderer Versicherter. Das SG hat die KK - ua nach Einholung eines anästhesiologischen Gutachtens - verurteilt, dem Krankenhaus 6174,49 Euro nebst Zinsen zu zahlen. Mit dem ersten Berufungsurteil vom 15.11.2016 hat das LSG die Berufung der KK zurückgewiesen. Der erkennende Senat hat dieses Urteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen: Die für die Kodierung von Spontanatmungsstunden als Beatmungsstunden erforderliche Entwöhnung setze eine vorherige Gewöhnung des Patienten an die maschinelle Beatmung und den Einsatz einer Methode der Entwöhnung voraus. Hierzu habe das LSG noch weitere Feststellungen zu treffen.
Das LSG hat im wiedereröffneten Berufungsverfahren nach Einholung eines Sachverständigengutachtens bei Prof. Dr. B. und Vorlage weiterer Gutachten durch die Beteiligten das SG-Urteil aufgehoben und die Klage des Krankenhauses abgewiesen. Es hat sich hierbei darauf gestützt, dass weder die Voraussetzungen für eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung nach den Kriterien der BSG-Rechtsprechung erfüllt seien, noch in den Krankenunterlagen eine Methode der Entwöhnung dokumentiert sei.
Das Krankenhaus rügt mit seiner Revision sinngemäß die Verletzung von § 62 SGG, § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG, § 1 Abs 1, § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1, § 9 Abs 1 Nr 1 und 3 KHEntgG und die Regelungen der DKR zur Berechnung der Beatmungsdauer sowie ausdrücklich die Verletzung von § 103 SGG: Das LSG habe den Begriff der Entwöhnung im Sinne der DKR unzutreffend und abweichend von der Rechtsprechung des erkennenden Senats angewandt.
Der Senat hat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Das LSG muss noch feststellen, ob eine Gewöhnung eingetreten ist und eine Methode der Entwöhnung angewandt wurde. Eine Gewöhnung an die maschinelle Beatmung setzt nach der Senatsrechtsprechung “die erhebliche Einschränkung oder den Verlust der Fähigkeit, über einen längeren Zeitraum vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atmen zu können“ voraus. Hierfür genügt weder, dass die Beatmung als solche medizinisch notwendig ist, noch sind weitere Voraussetzungen zu erfüllen, etwa eine Adaption des Patienten an den Respirator oder eine beatmungsbedingte Schwächung der Atemmuskulatur. Zu der Feststellung, dass keine Methode der Entwöhnung angewandt wurde, genügt nicht, dass eine solche nicht dokumentiert ist. Es ist vielmehr zunächst von der Dokumentation auszugehen und diese tatrichterlich zu bewerten, ggf unter Heranziehung sachverständiger Hilfe oder Rückgriff auf bereits vorliegende Sachverständigengutachten. Bei Zweifeln muss das Tatsachengericht den Sachverhalt ergänzend aufklären, etwa durch Vernehmung der behandelnden Ärzte oder der behandelten Versicherten. Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen.
2) B 1 KR 3/21 R
Sozialgericht Hamburg - S 46 KR 1137/16, 18.12.2017
Landessozialgericht Hamburg - L 1 KR 19/18, 24.01.2019
Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse die Erstattung der Kosten einer Mammaaufbauplastik (MAP).
Die 1994 geborene Klägerin litt während ihrer Pubertät an einer Mammadysplasie der rechten Brust. Am 12.12.2009 beantragte sie bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine MAP. Dies lehnte die Beklagte ab. Die hiergegen erhobene Klage hatte vor dem SG und dem LSG keinen Erfolg. Während des ersten Berufungsverfahrens ließ die Klägerin den Brustaufbau am 28.4.2014 auf eigene Kosten durchführen. Am 11.12.2014 stellte sie einen Überprüfungsantrag, den die Beklagte ablehnte. Die hiergegen gerichtete Klage hatte vor dem SG Erfolg: Die Klägerin sei durch ihre Mammadysplasie entstellt gewesen. Zwar habe sich die Dysplasie durch spezielle BHs und Kleidung durchaus kaschieren lassen. Bei der Bewertung der Entstellung dürfe jedoch nicht nur auf den bekleideten Zustand abgestellt werden. Vielmehr beeinträchtigten Neugier und abwertende Bewertung nahestehender Personen die psychische Gesundheit viel einschneidender. Dies gelte insbesondere für Jugendliche, die im schulischen Bereich mit Sport- und Schwimmunterricht sowie Klassenfahrten konfrontiert seien und ihre Sexualität entwickelten. Die aus dieser Entstellung resultierende psychische Belastung sei hier zudem - nach der gebotenen Betrachtung ex-ante - nur durch eine MAP zu behandeln gewesen. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die vorgelegten Bilder ließen weder im bekleideten noch im unbekleideten Zustand eine Entstellung erkennen. Auch rechtfertige die psychische Problematik der Klägerin keinen operativen Eingriff.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision - sinngemäß - die Verletzung von § 27 Abs 1 SGB V. Es sei im Rahmen der Bewertung einer Entstellung - insbesondere bei Jugendlichen - auf den unbekleideten Körper abzustellen. Die Erfolgsprognose für einen Eingriff in den gesunden Körper zur mittelbaren Besserung eines psychischen Leidens habe auf Grundlage einer Betrachtung ex ante zu erfolgen.
Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die beklagte KK auf Erstattung der Kosten einer Mammaaufbauplastik. Die 1994 geborene Klägerin litt während ihrer Pubertät an einer Mammadysplasie der rechten Brust. Diese beeinträchtigte sie nicht in einer Körperfunktion. Sie wirkte auch nicht entstellend. Für eine Entstellung genügt nicht jede körperliche Abnormität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die erwarten lässt, dass die Auffälligkeit sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht, die Betroffenen ständig viele
Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen drohen, sodass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Eine Entstellung kann in eng begrenzten Ausnahmefällen auch an üblicherweise von Kleidung bedeckten Körperstellen möglich sein. In diesen Bereichen müssen die Auffälligkeiten jedoch besonders schwerwiegend sein. Erforderlich ist, dass selbst die Offenbarung im privaten und vertrauten Bereich die Teilhabe, etwa im Rahmen der Sexualität nahezu ausschließen würde. Hierbei ist nicht das subjektive Empfinden der Betroffenen maßgeblich, sondern allein die objektiv zu erwartende Reaktion. Hierfür muss die Auffälligkeit evident abstoßend wirken. In den bislang vom BSG ablehnend entschiedenen Fällen wird diese Erheblichkeitsschwelle nicht erreicht. Gleiches gilt in aller Regel etwa auch für Hautüberschüsse, wie sie etwa nach einem erheblichen Gewichtsverlust infolge einer strengen Diät oder einer bariatrischen Operation verbleiben können. Vorliegend hat das LSG rechtsfehlerfrei festgestellt, dass die Brustasymmetrie der Klägerin sowohl im bekleideten als auch im unbekleideten Zustand nicht entstellend war. Schließlich rechtfertigte eine psychische Belastung der Klägerin aufgrund ihres Erscheinungsbildes keinen operativen Eingriff. Nach der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats können psychische Leiden einen Anspruch auf eine Operation zum Brustaufbau grundsätzlich nicht begründen.
B. Ohne mündliche Verhandlung
3) B 1 KR 30/20 R
Sozialgericht Speyer - S 7 KR 396/17, 06.05.2019
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 101/19, 09.07.2020
Die Beteiligten streiten über die Vergütung zweier Krankenhausbehandlungen.
Der in Deutschland geborene, geschiedene, ausreisepflichtige türkische Staatsangehörige S. (im Folgenden: der Patient) hielt sich zuletzt geduldet im Bundesgebiet auf. Er übte dort seit 8.11.1994 verschiedene versicherungspflichtige Beschäftigungen aus und bezog auch SGB II-Leistungen. Zuletzt war er aufgrund eines vom 5.9. bis 16.12.2016 bestehenden Beschäftigungsverhältnisses bei der beklagten Krankenkasse (KK) pflichtversichert. Er beantragte am 16.12.2016 Leistungen nach dem SGB II. Das zuständige Jobcenter lehnte Leistungen wegen des aufenthaltsrechtlichen Status des Patienten am 1.2.2017 ab. Die beigeladene Stadt Ludwigshafen bewilligte ihm mit Bescheid vom 6.4.2017 rückwirkend ab Dezember 2016 laufende Geldleistungen zum Lebensunterhalt nach dem AsylbLG. Das klagende Krankenhaus behandelte den Patienten dort vom 10.4. bis 13.4.2017 (10:54 Uhr) und vom 13.4. (13:15 Uhr) bis 27.4.2017 wegen einer Suchterkrankung mit Alkoholintoxikation stationär. Es stellte der KK hierfür 871,52 Euro und 3718,98 Euro vergeblich in Rechnung. Das SG hat die KK zur Zahlung von 4590,50 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung der KK zurückgewiesen: Die KK schulde dem Krankenhaus die Begleichung der dem Grunde und der Höhe nach unstreitigen Forderung. Der Patient sei nach dem 16.12.2016 und auch während der beiden Krankenhausbehandlungen bei der KK als freiwilliges Mitglied aufgrund der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs 4 SGB V versichert gewesen. Diese sei gegenüber der Auffangversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V vorrangig. Keine, auch keine entsprechende Anwendung fänden die Ausschlusstatbestände nach § 5 Abs 8a und Abs 11 SGB V. Die Ausnahmeregelung des § 188 Abs 4 Satz 3 SGB V greife nicht ein. Zwar habe - aufgrund der rückwirkenden Bewilligung von Leistungen nach dem AsylbLG - ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall bestanden, jedoch nicht - wie von § 188 Abs 4 Satz 3 SGB V gefordert - im Anschluss an den für einen Monat nachwirkenden Versicherungsschutz nach § 19 Abs 2 SGB V. Ein solcher Anschluss bestehe nur dann, wenn aufgrund einer Prognose davon auszugehen sei, dass nach Ablauf des Monats eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall bestehen werde. Diese Prognose sei hier nicht möglich gewesen, zumal § 188 Abs 4 Satz 3 SGB V sogar den Nachweis des anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall fordere. Auch hätten weder der Patient noch der AsylbLG-Träger die verspätete Klärung des anderweitigen Anspruchs bewusst herbeigeführt.
Die KK rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 5 Abs 8a und Abs 11 sowie § 188 Abs 4 SGB V. § 5 Abs 8a SGB V sei entsprechend anzuwenden. Auch komme es auf den Zeitpunkt des Nachweises der anderweitigen Absicherung nicht an.
Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.
4) B 1 KR 2/21 R
Sozialgericht Oldenburg - S 62 KR 77/17, 14.08.2017
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 427/17, 18.12.2020
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Versorgung mit Zahnimplantaten.
Der 1970 geborene und bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versicherte Kläger war im Jahr 1988 an Morbus Hodgkin (bösartiger Tumor des Lymphsystems) erkrankt und wurde seinerzeit strahlen- und chemotherapeutisch behandelt. Am 1.9.2016 beantragte er bei der Beklagten unter Vorlage eines zahnärztlichen Kostenvoranschlagsüber 15 883,80 Euro sowie von Behandlungsplänen die Übernahme der Kosten für ua implantologische Leistungen. Die Beklagte bewilligte nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Kostenübernahme im Rahmen der gesetzlichen Festzuschüsse für den Zahnersatz und lehnte eine weitere Kostenübernahme für die geplante Implantatversorgung ab. Mit seiner hiergegen gerichteten Klage ist der Kläger beim SG ohne Erfolg geblieben. Während des Berufungsverfahrens hat der Kläger bei einer anderen Zahnarztpraxis eine Implantat- und Zahnersatzversorgung durchführen lassen und die Gesamtkosten iH von 17 581,53 Euro selbst getragen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Er habe keinen Anspruch auf Versorgung mit implantologischen Leistungen, weil keine der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) anerkannten Ausnahmeindikationen vorliege. Ein Anspruch auf Übernahme bzw Erstattung der Kosten ergebe sich auch nicht aufgrund der fiktiven Genehmigung des Leistungsantrages. Der Kläger habe sich die konkret bei der Beklagten beantragte und noch im Berufungsverfahren begehrte Leistung nicht selbst verschafft. Die erst im Rahmen der mündlichen Verhandlung vorgelegten Rechnungen stammten von einer anderen Zahnarztpraxis und bezögen sich nicht auf die bei der Beklagten unter Vorlage eines Behandlungsplanes beantragten Leistungen.
Der Kläger rügt mit seiner Revision - sinngemäß - eine Verletzung von § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V iV mit der Richtlinie des GBA für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung sowie § 13 Abs 3a SGB V. Das LSG habe sowohl das Vorliegen einer Ausnahmeindikation für einen Sachleistungsanspruch auf implantologische Leistungen als auch einen Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer fiktiven Genehmigung des Leistungsantrages zu Unrecht verneint. Er habe die implantologische Sanierung des gesamten Unterkiefers als Folge seiner Tumorerkrankung und -behandlung beantragt.
Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.
5) B 1 KR 6/21 R
Sozialgericht Chemnitz - S 11 KR 571/18, 13.11.2018
Sächsisches Landessozialgericht - L 1 KR 17/19, 02.06.2020
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer nuklearmedizinischen Untersuchung.
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte, wegen eines Prostatakarzinoms voroperierte Kläger wandte sich bei Verdacht eines Rezidivs auf fachärztliches Anraten an das Universitätsklinikum Leipzig, um eine Positronenemissionstomographie/Computer-tomographie/Magnetresonanztomographie bei prostataspezifischem Membran-antigen durchführen zu lassen (PSMA-PET/CT/MRT-Untersuchung). Hierbei handelt es sich um eine Kombination nuklearmedizinisch-radiologischer Verfahren zur Sichtbarmachung von Pros-tatakarzinomzellen und Metastasen. Das Universitätsklinikum übersandte dem Kläger einen Kostenvoranschlag über 1883,68 Euro. Der Kläger überwies den Betrag am 23.12.2017. Am 27.12.2017 beantragte er bei der Beklagten die Übernahme der Kosten der PSMA-PET/CT/MRT-Untersuchung. Mit Schreiben vom 15.1.2018 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass beabsichtigt sei, eine Stellungnahme beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Am 29.1.2018 ließ der Kläger die Untersuchung durchführen. Die Kosten beliefen sich auf 1723,39 Euro. Mit Bescheid vom 6.2.2018 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Den hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers wies sie zurück. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 1723,39 Euro verurteilt. Die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen: Dem Kläger stehe der Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V zu. Die Beklagte habe den Antrag nicht innerhalb der Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V beschieden und den Kläger auch nicht innerhalb dieser Frist über die beabsichtigte Einschaltung des MDK informiert. Der Kläger habe sich die Leistung erst nach Fristablauf am 29.1.2018 selbst beschafft, nicht bereits mit der Überweisung des im Kostenvoranschlag ausgewiesenen Betrages.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V. Es fehle an der notwendigen Kausalität zwischen dem Fristversäumnis und der Leistungsbeschaffung, weil der Kläger die Zahlungsverpflichtung schon vor Antragstellung eingegangen sei.
Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.
Quelle: Pressemitteilungen des BSG v. 03.03. und 14.03.2022
