juris PraxisReporte

Leitsatz

Notwendige Voraussetzung für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung eines MVZ ist, dass dieses tatsächlich über einen (zahn-)ärztlichen Leiter verfügt. Leistungen, die von einem MVZ erbracht werden, das keinen (zahn-)ärztlichen Leiter hat, der die Betriebsabläufe tatsächlich steuert und sicherstellt, dass (zahn-)ärztliche Entscheidungen unabhängig von sachfremden Erwägungen getroffen werden, sind sachlich rechnerisch zu berichtigen, unabhängig davon, dass das MVZ weiter über eine Zulassung verfügt.

A.

Problemstellung

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte als Vertragsärzte oder angestellte Ärzte tätig sind (§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Der Ärztliche Leiter muss in medizinischen Fragen weisungsfrei und im MVZ selbst als Vertragsarzt oder angestellter Arzt tätig sein (§ 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Das Erfordernis der in medizinischen Fragen unabhängigen ärztlichen Leitung soll sicherstellen, dass in ärztlichen Angelegenheiten keine nicht-ärztliche Einflussnahme erfolgen kann. Dadurch soll insbesondere ausgeschlossen werden, dass die unternehmerischen Interessen des MVZ-Betreibers über die medizinischen Belange eines ordnungsgemäßen MVZ-Betriebs gestellt werden. Die Übernahme der Stellung des Ärztlichen Leiters eines MVZ geht daher mit zusätzlichen Verantwortlichkeiten einher. Es geht nicht nur um die Übernahme einer formalen Leitungsfunktion, sondern um die tatsächliche ärztliche Leitung im MVZ. Diese Aufgabe umfasst insbesondere die Organisation der Betriebsabläufe in fachlich-medizinischer Sicht und beinhaltet ein fachliches Weisungsrecht gegenüber sämtlichen im MVZ tätigen ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeitern in medizinischen Belangen (Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl. 2021, Rn. 973). Bei der Gründung eines MVZ ist daher zwingend auch der Ärztlicher Leiter namentlich zu benennen. Dieser muss mindestens auf der Grundlage eines hälftigen Versorgungsauftrags im MVZ ärztlich tätig sein. Kommt es hinsichtlich der Person des Ärztlichen Leiters zu Änderungen, so sind diese den Zulassungsgremien vom MVZ-Träger mitzuteilen. Eine Genehmigungspflicht besteht insoweit nicht. Abberufung und Bestellung können von den Zulassungsgremien deklaratorisch festgestellt werden (Kremer/Wittmann, Vertragsärztliche Zulassungsverfahren, 4. Aufl. 2021, Rn. 971; Makoski/Rapohl, GesR 2013, 705, 708). In der Regel laufen diese Vorgänge in der Praxis reibungslos ab. Wird das Arbeitsverhältnis zwischen dem Ärztlichen Leiter und dem MVZ-Träger unter Einhaltung der Kündigungsfrist beendet, ist der MVZ-Träger regelmäßig in der Lage, bis zum Wirksamwerden der Kündigung mit einem bereits im MVZ tätigen oder einem neu hinzukommenden Arzt die Übernahme der ärztlichen Leitung oder zumindest deren kommissarischen Übernahme zu vereinbaren. Ein Wechsel in der Person des Ärztlichen Leiters erfolgt daher in aller Regel aus zeitlicher Sicht nahtlos, indem mit der Statusbeendigung des bisherigen Ärztlichen Leiters ein neuer Ärztlicher Leiter diese Aufgabe übernimmt. Ein solcher nahtloser Übergang ist jedoch häufig dann ausgeschlossen, wenn die ärztliche Leitung durch den bisherigen Ärztlichen Leiter abrupt beendet wird.

In dem vom SG München entschiedenen Fall wurde die (Zahn-)Ärztliche Leiterin eines zahnmedizinischen MVZ nach Bekanntgabe einer bestehenden Schwangerschaft durch die MVZ-Trägergesellschaft ordnungs- und pflichtgemäß zu ihrem eigenen Schutz mit einem vollständigen Beschäftigungsverbot nach den Vorschriften des Mutterschutzgesetzes belegt. Andere Gründe für eine sofortige Beendigung der ärztlichen Leitung können insbesondere außerordentliche Kündigungen des Arbeitsverhältnisses, der Eintritt längerer Krankheitszustände oder der Tod des Ärztlichen Leiters sein. Steht ein MVZ aufgrund der Beendigung der ärztlichen Leitung durch den bisherigen Ärztlichen Leiter nicht mehr unter ärztlicher Leitung, stellen sich sowohl zulassungsrechtliche als auch abrechnungsrechtliche Fragen.

B.

Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Das zahnmedizinische MVZ des zum Verfahren beigeladenen MVZ-Trägers hatte gegenüber seiner (Zahn-)Ärztlichen Leiterin nach Bekanntgabe einer bestehenden Schwangerschaft am 29.07.2021 unmittelbar nach den Vorschriften des Mutterschutzgesetzes ein Beschäftigungsverbot verhängt. Am 25.10.2021 hatte der MVZ-Träger dem zuständigen Zulassungsausschuss die Beendigung der (zahn)ärztlichen Leitung durch die bisherige Zahnärztin angezeigt und zudem mitgeteilt, dass die (zahn)ärztliche Leitung des MVZ ab dem 24.11.2021 durch einen anderen namentlich benannten Zahnarzt übernommen werden sollte. In seiner Sitzung am 24.11.2021 stellte der Zulassungsausschuss sodann das Ende der (zahn)ärztlichen Leitung durch die bisherige Leiterin zum 24.11.2021 und die neue (zahn)ärztliche Leitung durch den benannten Zahnarzt ab dem 24.11.2021 fest. Eine rückwirkende Feststellung der Beendigung der (zahn)ärztlichen Leitung zum 29.07.2021 sollte nach der Begründung des Zulassungsausschusses wegen des statutsbegründenden Charakters dieser Entscheidung nicht in Betracht kommen. Dieser Bescheid erwuchs in Bestandskraft.

Der klagende Krankenkassenverband beantragte bei der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung des MVZ für den Zeitraum vom 29.07.2021 bis zum 24.11.2021, indem sämtliche für diesen Zeitraum zur Abrechnung gebrachten Leistungen gestrichen und die Honorarbescheide entsprechend korrigiert werden sollten. Dies wurde von der beklagten KZV abgelehnt, da das MVZ in dem gesamten Zeitraum zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen gewesen sei und nach dem bestandskräftigen Beschluss des Zulassungsausschusses auch unter (zahn)ärztlicher Leitung gestanden habe. Der dagegen vom Kläger erhobene Widerspruch wurde durch die KZV zurückgewiesen.

Das SG München hat auf die Klage des Krankenkassenverbandes den zurückweisenden Bescheid in Gestalt des Widerspruchs aufgehoben und die KZV verpflichtet, den klagenden Krankenkassenverband unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden.

Zur Begründung führt das SG München aus, dass die fortbestehende Zulassung des MVZ die Durchführung einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht hindere, da die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung auch Fallgestaltungen erfasse, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen durchgeführt und abgerechnet habe. Insoweit sei zwischen dem Zulassungsstatus und der Abrechnungsberechtigung zu unterscheiden. Die vertragszahnärztliche Leistungserbringung erfordere nicht nur einen Zulassungsstatus, sondern es seien auch die weiteren Vorgaben und Einschränkungen für die Leistungserbringung zu beachten. Vorliegend seien die streitgegenständlichen Leistungen unter Verstoß gegen § 95 Abs. 1 Sätze 2, 3 SGB V erbracht worden. Die danach erforderliche (zahn)ärztliche Leitung des MVZ sei durch die bisherige (Zahn-)Ärztliche Leiterin ausweislich der Mitteilung des MVZ in dem streitgegenständlichen Zeitraum nicht ausgeübt worden. Anders als beim Wegfall der Gründungsvoraussetzungen eines MVZ gewähre das Gesetz dem MVZ auch keine Schonfrist zur Wiederherstellung der (zahn)ärztlichen Leitung. Die erforderliche (zahn)ärztliche Leitung eines MVZ müsse danach stets – zumindest in Form einer Vertretung – gewährleistet sein. Dazu führt das SG München weiter aus, dass es nicht auf den formalen Leitungsstatus, sondern auf die tatsächliche Ausübung der (zahn)ärztlichen Leitung ankomme. Auf den bestandskräftigen Beschluss des Zulassungsausschusses, der das Ende der (zahn)ärztlichen Leitung durch die bisherigen (Zahn-)Ärztliche Leiterin zum 24.11.2021 festgestellt hatte, kam es nach der Auffassung des Sozialgerichts mithin nicht an.

C.

Kontext der Entscheidung

Das Vorhandensein einer in medizinischen Fragen unabhängigen ärztlichen Leitung ist konstitutives Merkmal eines MVZ. Scheidet der gegenüber den Zulassungsgremien benannte Ärztlicher Leiter aus dem MVZ aus, so ist die ärztliche Leitung auf einen anderen im MVZ tätigen Arzt zu übertragen. Bei einem vorhersehbaren Ausscheiden des Ärztlichen Leiters aufgrund ordentlicher Kündigung kann der MVZ-Träger zeitnah die notwendigen Maßnahmen treffen, um einen neuen Ärztlichen Leiter zu installieren, der die ärztliche Leitung im MVZ nahtlos übernehmen kann. Kommt es – wie in dem vom SG München zu entscheidenden Fall – hingegen zu einer für den MVZ-Träger nicht planbaren plötzlichen Beendigung der ärztlichen Leitung durch den bisherigen Ärztlichen Leiter, z.B. aufgrund eines schwangerschaftsbedingten Beschäftigungsverbots, des Eintritts einer längeren Erkrankung von unabsehbarer Dauer oder aufgrund Todes, fehlt dem MVZ-Träger die notwendige Reaktionszeit. Das Erfordernis der ärztlichen Leitung ist in solchen Situationen nur dann einzuhalten, wenn das MVZ über einen Vertreter des Ärztlichen Leiters verfügt, dessen Vertreterstellung unmittelbar mit der Beendigung der Leitungstätigkeit des bisherigen Ärztlichen Leiters zumindest zur kommissarischen ärztlichen Leitung erstarkt. Fehlt es an einer solchen Vereinbarung mit einem Vertreter, führt die Beendigung der ärztlichen Leitung durch den bisherigen Ärztlichen Leiter zum Wegfall der ärztlichen Leitung. Damit entfällt zu diesem Zeitpunkt das für ein MVZ konstitutive Merkmal der ärztlichen Leitung, so dass dem MVZ zum einen die Zulassung entzogen werden kann und eine etwaige weitere Leistungserbringung durch das MVZ nach der Auffassung des SG München nicht mehr den gesetzlichen Vorschriften entspricht, so dass folgerichtig auch kein Honoraranspruch des MVZ entstehen kann.

Als besonders kritisch stellt sich in solchen Situationen der vom SG München angenommene Wegfall der Leistungsberechtigung und damit einhergehend der Verlust des Honoraranspruchs dar. Zwar ist die Zulassungsentziehung die dauerhaft ungleich schwerwiegendere Folge, jedoch kann das betroffene MVZ während eines anhängigen Zulassungsentziehungsverfahrens einen neuen Ärztlichen Leiter suchen, so dass sich dieses Verfahren mit Benennung eines neuen Ärztlichen Leiters für das MVZ folgenlos erledigt. Entfällt hingegen mit der Beendigung der ärztlichen Leitung durch den bisherigen Ärztlichen Leiter das Recht zur Behandlung der GKV-Versicherten, fehlen dem MVZ bis zur Benennung eines neuen Ärztlichen Leiters Einnahmen aus der vertragsärztlichen Tätigkeit bei gleichwohl fortlaufenden Kosten. Sämtliche vereinbarten Behandlungstermine müssten durch das MVZ gegenüber den GKV-Versicherten abgesagt werden. Da bei einer plötzlich und unerwartet auftretenden Vakanz in der ärztlichen Leitung für den MVZ-Träger im ersten Augenblick auch nicht absehbar sein dürfte, mit Wirkung zu welchem Zeitpunkt ein neuer Ärztlicher Leiter seine Leitungstätigkeit aufnehmen wird, wird man den Patienten aufgrund der damit bestehenden Ungewissheit häufig nicht einmal einen Ersatztermin anbieten können, so dass die Gefahr besteht, dass die Patienten sich an andere Praxen wenden, um sich dort behandeln zu lassen.

Die dem Urteil des SG München zugrunde liegende Rechtsansicht hat aber nicht nur erhebliche nachteilige Folgen für den MVZ-Träger, sondern auch für die sich in dem jeweiligen MVZ in Behandlung befindlichen GKV-Versicherten. In einem zahnärztlichen MVZ mögen die Folgen für die Patienten überschaubar sein, da das Aufschieben von Behandlungsterminen für diese zwar ärgerlich ist, damit aber regelmäßig keine dauerhaft nachteiligen Folgen für die Gesundheit verbunden sind. Kann oder will ein Patient im Einzelfall aufgrund bestehender Schmerzen oder sonstiger Umstände nicht die Vereinbarung eines neuen Termins abwarten, so wird er regelmäßig in einer anderen zahnärztlichen Praxis einen Behandlungstermin vereinbaren können. In anderen Fachgebieten kann ein Behandlungsabbruch für den Patienten aber erhebliche nachteilhafte gesundheitliche Folgen haben (z.B. bei bestehender Dialysepflichtigkeit in der Nephrologie oder der Durchführung von Strahlentherapien oder Chemotherapien). Es wird wohl kaum dem Willen des Gesetzgebers entsprechen, dass die plötzliche Aufgabe der ärztlichen Leitungstätigkeit des bisherigen Ärztlichen Leiters zu einem vorübergehenden Behandlungsabbruch zulasten der Patienten führt. Betrachtet man den Arbeitsalltag in einem MVZ, ist zudem festzustellen, dass auch Ärztliche Leiter Urlaub machen und krankheitsbedingt für einzelne Arbeitstage ausfallen. Da eine Vertretung des Ärztlichen Leiters für diese Situationen nicht gesetzlich festgeschrieben ist (§ 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V – anders als z.B. § 107 Abs. 1 Nr. 2 SGB V oder § 119 Abs. 1 Satz 1 SGB V – nicht von einer „ständigen ärztlichen Leitung“ spricht und zudem auch eine Halbtagstätigkeit des Ärztlichen Leiters ausreichend ist), wird man daraus zu schließen haben, dass keine ständige Präsenz des Ärztlichen Leiters erforderlich ist und es auch Zeiträume geben kann, in denen die ärztliche Leitung faktisch nicht ausgeübt wird. Nimmt man eine vergleichend-wertende Betrachtung zwischen den Fallgestaltungen einer vorübergehenden Nichtausübung der ärztlichen Leitung einerseits (z.B. bei Krankheit oder Urlaub) und einer Beendigung der ärztlichen Leitung andererseits (z.B. bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses) vor, so lässt sich weder aus Patientensicht noch unter der notwendigen Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes rechtfertigen, dass in ersteren Fällen eine Weiterbehandlung möglich, in letzteren Fällen jedoch ein sofortiger Behandlungsabbruch erforderlich sein soll.

Gerade vor dem Hintergrund des Patientenschutzes und des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes wird man einem MVZ-Träger trotz einer im Gesetz fehlenden ausdrücklichen Fristenregelung bei einer Beendigung der ärztlichen Leitung durch den bisherigen Ärztlichen Leiter im Wege der Gesetzesauslegung eine Übergangsfrist einräumen müssen, um einen neuen Ärztlichen Leiter installieren zu können. Eine solche Frist wird in Anlehnung an übliche Urlaubszeiträume zwei bis drei Wochen betragen müssen. Eine solche Zeitspanne wird der MVZ-Träger häufig auch benötigen. Zwar ist durch den MVZ-Träger ein neuer Ärztlicher Leiter gegenüber den Zulassungsgremien lediglich zu benennen, jedoch setzt dies gegenüber dem Ärztlichen Leiter eine entsprechende Vereinbarung voraus, da keinem im MVZ tätigen Arzt die Rolle des Ärztlichen Leiters gegen seinen Willen aufgebürdet werden kann. Allein für den Abschluss einer Vereinbarung über eine – ggf. kommissarische – ärztliche Leitung wird der MVZ-Träger regelmäßig einige Tage benötigen, da mit dem vom MVZ-Träger ausgewählten Arzt dessen Bereitschaft sowie die Konditionen für die Übernahme der ärztlichen Leitung abzuklären sind.

D.

Auswirkungen für die Praxis

Für MVZ-Träger empfiehlt es sich, für den Fall der plötzlichen Beendigung der Tätigkeit des Ärztlichen Leiters Vorsorge zu treffen. So sollte versucht werden, mit einem anderen im MVZ tätigen Arzt eine ergänzende Vereinbarung zum Arbeitsvertrag abzuschließen, wonach sich dieser verpflichtet, im Falle der Abwesenheit des Ärztlichen Leiters dessen Aufgaben als Vertreter und im Falle der Beendigung der Tätigkeit des bisherigen Ärztlichen Leiters zumindest kommissarisch die Aufgaben des Ärztlichen Leiters zu übernehmen. Mit einer solchen Vereinbarung wäre sichergestellt, dass das MVZ auch im Falle der unerwarteten Beendigung der Tätigkeit des Ärztlichen Leiters durchgehend unter ärztlicher Leitung steht.